Załącznik nr 2 do Zarządzenia Nr 60/17
Wójta Gminy Lubartów
z dnia 21 kwietnia 2017 r.

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZADANIA W ZAKRESIE PROMOCJI GMINY LUBARTÓW W 2017 ROKU

Nr projektu
(wypełnia pracownik Urzędu Gminy Lubartów)

1. PODSTAWOWE INFORMACJE

1.1. Nazwa zadania

1.2. Przewidywany termin i miejsce realizacji zadania (za termin rozpoczęcia realizacji zadania przyjmuje się datę poniesienia pierwszych wydatków związanych z przedsięwzięciem; za termin zakończenia realizacji zadania przyjmuje się datę poniesienia ostatniego wydatku związanego z przedsięwzięciem). Miejsce realizacji zadania (w przypadku gdy zadanie będzie realizowane na terenie kilku gmin, powiatów, województw – należy je wymienić)

Planowany termin rozpoczęcia realizacji zadania 		…………………………………………….

Planowany termin zakończenia realizacji zadania		……………………………………………. 

Miejsce realizacji zadania					…………………………………………….

1.3. Charakter imprezy

•	Organizacja imprez kulturalnych
•	Organizacja imprez sportowych i rekreacyjnych

1.4. Główny organizator (pełna nazwa organizatora) i współorganizatorzy oraz ich rola w przedsięwzięciu

1.5. Charakterystyka zadania (krótkie streszczenie przedsięwzięcia: co? gdzie? kiedy? do kogo adresowane  jest zadanie? ile jest tych osób? spodziewane rezultaty)

1.6. Tło i uzasadnienie potrzeby realizacji zadania (cykliczność imprezy, ranga i zasięg imprezy np.: wojewódzki, krajowy, międzynarodowy)

1.7. Informacja o zasobach kadrowych Wnioskodawcy przewidzianych do wykorzystania przy realizacji zadania (informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadania oraz o kwalifikacjach wolontariuszy)

1.8. Informacja o zasobach rzeczowych przewidzianych do wykorzystania przy realizacji zadania (np. lokal, sprzęt, materiały)

1.9. Proponowana forma promocji Gminy Lubartów oraz sposób przekazywania informacji o dofinansowaniu przedsięwzięcia z budżetu Gminy Lubartów

1.10. Harmonogram realizacji zadania (wymienić działania z podaniem planowanych terminów ich realizacji)

Zadanie realizowane w okresie od …………. do ………………..

Poszczególne działania w zakresie realizowanego zadania publicznego

Termin realizacji poszczególnych działań

Podmiot odpowiedzialny za działanie w zakresie realizowanego zadania publicznego 

 

1.11. Informacja o zadaniach zrealizowanych w latach 2015 -2016 i dofinansowanych
z budżetu Gminy Lubartów (nazwa zadania, wartość dofinansowania, termin realizacji)

2. BUDŻET ZADANIA
(informacje o posiadanych własnych środkach finansowych oraz uzyskanych z innych źródeł na realizację zadania, a także kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania). Uwaga: nie uwzględniamy kosztów pracy wolontariuszy

POZYCJA KOSZTÓW*	WNIOSKOWANA DOTACJA	ŚRODKI WŁASNE	INNE ŚRODKI**	RAZEM	
	zł	% kosztów ogólnych	zł	% kosztów ogólnych	zł	% kosztów ogólnych	zł	
1.								
2.								
3.								
4.								
...								
...								
...								
...								
...								
RAZEM								

*    Pozycja kosztów – koszt poszczególnych działań w ramach projektu, np. nagrody, wyżywienie uczestników, wynajęcie sali, boiska, honorarium sędziów, itp.
**   Inne środki – inne źródła finansowania projektu, np. inne dotacje, kredyty itp.  

3. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY

3.1. Pełna nazwa Wnioskodawcy

3.2. Siedziba Wnioskodawcy (pełny adres)

3.3. Dane personalne osoby lub osób prawnie upoważnionych do reprezentowania Wnioskodawcy (dane osób, które są prawnie upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy lub zostały zgodnie z obowiązującym prawem upoważnione do podpisania wniosku oraz umowy o dofinansowanie realizacji zadania)

1…………………………………………………..			…………………………..
		Imię i nazwisko							Stanowisko

2………………………………………………......			…………………………..
		Imię i nazwisko							Stanowisko

3.4. Dane personalne osoby upoważnionej do składania wyjaśnień dotyczących wniosku (dane osoby wyznaczonej do kontaktów w sprawach wnioskowanego zadania, która może udzielić dokładnych informacji na temat planowanego przedsięwzięcia)

•	

Imię i nazwisko: 

•	

Telefon:

•	Fax: 

•	e-mail:

3.5. Numer konta bankowego Wnioskodawcy, nazwa banku

3.6. NIP Wnioskodawcy

3.7. Forma prawna Wnioskodawcy

•	stowarzyszenie 					      kościelna osoba prawna
•	fundacja						      klub sportowy
•	kościelna jednostka organizacyjna			      inna ………………………

3.8.  Data wpisu, rejestracji lub utworzenia

3.9.  Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym, w innym rejestrze lub ewidencji. Nazwa właściwego rejestru lub ewidencji

……..........................				………………………………………………..
Numer						Nazwa właściwego rejestru lub ewidencji

4. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY:

1.	Oświadczam, że jako Wnioskodawca nie prowadzę działalności gospodarczej w celu osiągnięcia zysku.
2.	Oświadczam, że jako Wnioskodawca nie zalegam z uiszczaniem podatków, opłat, składek na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, albo że uzyskałem przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu.
3.	Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz w dołączonych jako załączniki dokumentach są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym. Jestem świadomy(a)  odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.
4.	Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją niniejszego zadania, zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922).
5.	Oświadczam, że jestem świadomy(-a) wszystkich praw i obowiązków spoczywających na wnioskodawcy z tytułu realizacji niniejszego zadania.
6.	Oświadczam, że posiadam środki finansowe niezbędne do zrealizowania wnioskowanego zadania.

.................................................................            ..................................................................
(podpis Skarbnika )                                                  		(podpis i pieczątka osoby lub osób upoważnionych
         do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy)

ZAŁĄCZNIKI:
Do wniosku należy dołączyć:
1.	Statut lub inny dokument organizacyjny podmiotu, z którego wynikają jego zadania statutowe oraz pełnomocnictwa do składa oświadczeń woli.
2.	Zaświadczenie z urzędu skarbowego oraz ZUS o niezaleganiu podmiotu z zapłatą składek oraz obowiązkowych należności publicznoprawnych lub oświadczenie wnioskodawcy o niezaleganiu w podatkach i niezaleganiu w opłacaniu składek.